A. Garfia, M. Rodríguez
Varón de 30 años, adicto a la heroína, VIH +, que en el momento del fallecimiento se encontraba en tratamiento con metadona. En la necropsia se demostraron adenomegalias, de más de tres centímetros y de consistencia aumentada, que afectaban a las cadenas ganglionares preaórticas, aórtico-laterales y retroaórticas, del grupo linfático lumbar. Macroscópicamente, la aorta abdominal y segmentos de la vena cava inferior, aparecían rodeados por un manguito perivascular, segmentario, adenomegálico, que constituía una auténtica envoltura tubular periaórtica. El estudio microscópico puso de manifiesto la existencia de una linfadenitis granulomatosa caseificante; alrededor de los extensos focos de necrosis existía un infiltrado inflamatorio constituído por linfocitos y células plasmáticas, así como por células gigantes multinucleadas, escasas. La tinción, con la técnica de Ziehl-Neelsen demostró la existencia de abundantes bacilos localizados en el citoplasma de células de características macrofágicas. En los sujetos vivos, la punción aspirativa ganglionar, mediante aguja fina, ha permitido definir en el Sida un patrón denominado linfadenitis necrosante, que se caracteriza, en el examen citológico del material obtenido por punción, por la presencia de grandes cantidades de material necrótico -sobre una base granular difusa de color rosa a púrpura- con la tinción de May-Grünwald-Giemsa. El hallazgo de una linfadenitis necrosante es suficiente, en clínica, para iniciar un tratamiento con tuberculostáticos en los pacientes infectados por el VIH. Si no fuese posible la realización de la punción aspirativa, o de la biopsia, el diagnóstico diferencial con otras causas de adenomegalias, tales como: toxoplasmosis, sífilis, leishmaniasis, síndrome de Epstein-Barr, etc. se deberá realizar mediante estudio serológico excluyente, por el PPD (Mantoux) y por la búsqueda del bacilo de Koch en otros órganos (pulmón, por la asociación tan frecuente de la tuberculosis ganglionar con la pulmonar) mediante estudio en aspirado gástrico, esputo, hemocultivo y orina. En los enfermos de SIDA el PPD suele ser negativo a partir del estadio IV, independientemente de que exista tuberculosis activa. Por otro lado, la falta de cooperación entre los linfocitos T y B (secundaria a la afectación de los linfocitos CD4 por el VIH impide obtener respuestas IgM de fase aguda en las seroaglutinaciones, por lo que debe tenerse en cuenta que una serología negativa no excluye una enfermedad, en el contexto del SIDA. El Mycobacterium avium y el Mycobacterium intracellulare son dos micobacterias muy relacionadas entre sí, que se han agrupado y se conocen con el nombre común de Mycobacterium avium complex (MAC o MAI). El MAI es la micobacteria más frecuentemente encontrada en los enfermos de SIDA y la causa más frecuente de infección bacteriana diseminada dentro de este grupo. La forma diseminada de linfadenitis por MAI suele ocurrir en los estadios terminales de esta enfermedad. El MAI es una micobacteria que se encuentra en el suelo, en el agua y en las plantas y es transportada por los pájaros y los animales de las granjas. La infección humana por MAI es poco frecuente y se consideran no patógenos para el hombre u ocasionalmente oportunistas. En los pacientes inmunodeprimidos, no SIDA dependientes, la infección por MAI puede originar una respuesta granulomatosa caseificante aunque esta respuesta no es frecuente en los enfermos de SIDA, tal como sucede en este caso. El hallazgo morfológico diagnóstico es la presencia de bacilos teñidos de rojo con la técnica de Ziehl-Neelsen localizados en el interior del citoplasma de células macrofágicas. Los bacilos se tiñen , también, con la técnica de Giemsa, con el PAS, con la plata-metenamina, y con la tinción de Brown-Hoops (Hum Pathol 18: 709-714,1987. y Am J Clin Pathol 85: 233-235, 1986).
Varón de 30 años, adicto a la heroína, VIH +, que en el momento del fallecimiento se encontraba en tratamiento con metadona. En la necropsia se demostraron adenomegalias, de más de tres centímetros y de consistencia aumentada, que afectaban a las cadenas ganglionares preaórticas, aórtico-laterales y retroaórticas, del grupo linfático lumbar. Macroscópicamente, la aorta abdominal y segmentos de la vena cava inferior, aparecían rodeados por un manguito perivascular, segmentario, adenomegálico, que constituía una auténtica envoltura tubular periaórtica. El estudio microscópico puso de manifiesto la existencia de una linfadenitis granulomatosa caseificante; alrededor de los extensos focos de necrosis existía un infiltrado inflamatorio constituído por linfocitos y células plasmáticas, así como por células gigantes multinucleadas, escasas. La tinción, con la técnica de Ziehl-Neelsen demostró la existencia de abundantes bacilos localizados en el citoplasma de células de características macrofágicas. En los sujetos vivos, la punción aspirativa ganglionar, mediante aguja fina, ha permitido definir en el Sida un patrón denominado linfadenitis necrosante, que se caracteriza, en el examen citológico del material obtenido por punción, por la presencia de grandes cantidades de material necrótico -sobre una base granular difusa de color rosa a púrpura- con la tinción de May-Grünwald-Giemsa. El hallazgo de una linfadenitis necrosante es suficiente, en clínica, para iniciar un tratamiento con tuberculostáticos en los pacientes infectados por el VIH. Si no fuese posible la realización de la punción aspirativa, o de la biopsia, el diagnóstico diferencial con otras causas de adenomegalias, tales como: toxoplasmosis, sífilis, leishmaniasis, síndrome de Epstein-Barr, etc. se deberá realizar mediante estudio serológico excluyente, por el PPD (Mantoux) y por la búsqueda del bacilo de Koch en otros órganos (pulmón, por la asociación tan frecuente de la tuberculosis ganglionar con la pulmonar) mediante estudio en aspirado gástrico, esputo, hemocultivo y orina. En los enfermos de SIDA el PPD suele ser negativo a partir del estadio IV, independientemente de que exista tuberculosis activa. Por otro lado, la falta de cooperación entre los linfocitos T y B (secundaria a la afectación de los linfocitos CD4 por el VIH impide obtener respuestas IgM de fase aguda en las seroaglutinaciones, por lo que debe tenerse en cuenta que una serología negativa no excluye una enfermedad, en el contexto del SIDA. El Mycobacterium avium y el Mycobacterium intracellulare son dos micobacterias muy relacionadas entre sí, que se han agrupado y se conocen con el nombre común de Mycobacterium avium complex (MAC o MAI). El MAI es la micobacteria más frecuentemente encontrada en los enfermos de SIDA y la causa más frecuente de infección bacteriana diseminada dentro de este grupo. La forma diseminada de linfadenitis por MAI suele ocurrir en los estadios terminales de esta enfermedad. El MAI es una micobacteria que se encuentra en el suelo, en el agua y en las plantas y es transportada por los pájaros y los animales de las granjas. La infección humana por MAI es poco frecuente y se consideran no patógenos para el hombre u ocasionalmente oportunistas. En los pacientes inmunodeprimidos, no SIDA dependientes, la infección por MAI puede originar una respuesta granulomatosa caseificante aunque esta respuesta no es frecuente en los enfermos de SIDA, tal como sucede en este caso. El hallazgo morfológico diagnóstico es la presencia de bacilos teñidos de rojo con la técnica de Ziehl-Neelsen localizados en el interior del citoplasma de células macrofágicas. Los bacilos se tiñen , también, con la técnica de Giemsa, con el PAS, con la plata-metenamina, y con la tinción de Brown-Hoops (Hum Pathol 18: 709-714,1987. y Am J Clin Pathol 85: 233-235, 1986).
Fotos A y B.- Corresponden a cortes transversales ( A) y longitudinales (B) de la aorta abdominal. Nótese el manguito periaórtico constituído por las numerosas adenomegalias (GL) de las cadenas periaórticas lumbares.
Foto C.- Corte microscópico que demuestra la adenitis granulomatosa necrotizante. Las adenomegalias aparecen constituidas por folículos linfoides hiperplásicos que presentan necrosis central (flechas), rodeada por una corona linfoplasmocitaria mal conformada en el seno de la cual se detectan muy escasas células gigantes multinucleadas, de Langhans. Tricrómico, 15x.
Foto D.- Detalle de dos células gigantes multinucleadas. Tricrómico 400x.
Foto E.- Bacilos intracelulares demostrados con la técnica de Ziehl, en las áreas de necrosis, en forma de bastoncillos de color rojo (flechas). Tricrómico. 630 x.
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