INTOXICACION SUICIDA POR ALCOHOL Y BENZODIAZEPINAS

A. Garfia y M. Rodríguez

Mujer de 47 años, profesora de Bachillerato, que fue encontrada muerta en su domicilio. El cuerpo presentaba abundantes hematomas diseminados por el tronco y las extremidades. En la mesilla de noche se encontraron varias botellas de ginebra vacías y envases de comprimidos de medicación ansiolítica. En la autopsia destacaba la existencia de una congestión visceral generalizada y un marcado edema pulmonar con signos de aspiración de contenido gástrico. El hígado presentaba una coloración blanquecino-amarillenta difusa ofreciendo, al corte, un aspecto similar al de las vísceras exangües.

Fig. 1.- Aspecto macroscópico del hígado en la intoxicación aguda alcohol-benzodiazepinas.

Fig. 2.- Esteatosis difusa, grave, con afectación de todo el lobulillo hepático (panlobulillar).25x

Fig. 3.- Detalle de la esteatosis de tipo mixto, macro y microvesicular.100 x.

Fig. 4.- Colestasis intracitoplásmica atribuida a la intoxicación por benzodiazepinas. 630x.

Fig. 5.- Nótese el colapso de la pared de los capilares sinusoides hepáticos producido por el aumento globuloso del citoplasma de los hepatocitos, debido al depósito lipídico. Reticulina. 100x

El análisis químico demostró una alcoholemia de 2,76 g/L de etanol, así como la presencia de osxacepam en contenido gastrico y sangre, y de nordiazepam en sangre.

Según la bibliografía consultada, los individuos que poseen una alcoholemia situada entre los 2,5 y los 3,0 g/L, se pueden considerar como muy bebidos (individuos no habituados al consumo de alcohol), o bebidos a muy bebidos (en aquellos otros acostumbrados a ingerir alcohol – inducción enzimática y metabolización más rápida del alcohol -). Clínicamente, los individuos muy bebidos presentan los siguientes síntomas: rubor o palidez facial; pupilas arreactivas: contraídas odilatadas; confusion mental (estado estuporoso); incoordinación muscular grosera, con incapacidad para andar y permanecer de pié de forma estable; habla farragosa; marcha atáxica (bamboleante); tendencia a las caídas; vómitos e incontinencia de orina y heces.
Las benzodiazepinas son drogas que poseen un margen terapéutico muy amplio, por lo que difícilmente se alcanzan dosis tóxicas que son muy superiores a las terapéuticas. La literatura mundial apenas si recoge algún caso fatal producido por una intoxicación benzodiazepínica, si bien suele ser frecuente que estos fármacos se hallen involucrados en fallecimientos producidos por otras drogas depresoras del Sistema Nervioso Central como el alcohol, tal como sucedió en nuestro caso. Las dosis tóxicas son muy variables para cada fármaco del grupo. Se cree que el Flurazepam causa mayor depresión del SNC que cualquier otra benzodiazepina. A pesar de lo cual se han establecido una serie de niveles sanguíneos de benzodiazepinas, terapéuticos, tóxicos y letales que se muestran a continuación:

	Dosis terapéutica	Dosis Tóxica	Dosis Letal
Bromazepam	0,08-0,15
Clordiazepóxido	1-8	3-25 g	>20
Clobazam	0,33
Clonazepam	0,011-0,084	0,1
Diazepam	0,05-2	1,5-15 g
Flunitrazepam	0,01
Flurazepam	0,0005-0,028	>0,02
Medazepam	0,01-0,16
Nitrazepam	0,026-0,066	0,2
Oxazepam	0,05-2	> 2
Prazepam	0,09
Temazepan	0,35-0,85
Triazolam	5,5-16,7

Las cifras se encuentran expresadas en mg/L. ( Stead and Moffat, 1983).

LESIONES PULMONARES EN SUJETO CARBONIZADO

A. Garfia, M. Rodríguez
Cadáver de un sujeto varón, sin identificar, que aparece carbonizado tras el incendio ocurrido en el edificio ruinoso, donde habitaba, localizado en las afueras de una capital andaluza. El cadáver fue encontrado por unos campesinos cuando el incendio se encontraba ya extinguido. Aparte de la carbonización no se encontraron lesiones óseas ni viscerales traumáticas que hiciesen sospechar una muerte violenta. En el laboratorio se recibieron sangre para la determinación de carboxihemoglobina y opiáceos, así como muestras de pulmón para la investigación de signos vitales de los efectos producidos por el fuego, tales como la aspiración de negro de humo y/o la determinación de los cambios morfológicos de las altas temperaturas del aire inspirado sobre el epitelio de la vía respiratoria intrapulmonar. La concentración de carboxihemoglobina fue del 62%, valor considerado concentración letal. La analítica puso de manifiesto la existencia de las siguientes drogas de abuso y metabolitos: morfina, codeina, cocaina, benzoilecgonina y metadona. El pulmón presentaba carbonización parcial de la pleura y, al corte, aparecía ocupado difusamente por nódulos blanquecinos que llegaban a medir hasta 1 cm de diámetro. Microscópicamente, en la pleura se detectaban abundantes restos de carbón depositados sobre su superficie. Inmediatamente por debajo del mesotelio pleural se encontraba una ancha franja de tejido, teñido con la coloración tricrómica, de color rojo intenso, constituido por espacios caveolares de diferentes tamaños, separados entre sí por tabiques delgados, y agrupados en forma de seudolobulillos; cada uno de estos se encontraba, a su vez, separado de los adyacentes por tabiques más gruesos de material metacromático rojo; los tabiques estaban formados por núcleos hipercromáticos, densamente apretados, y un material fibrilar de color rojo intenso. El aspecto morfológico de la franja subpleural carbonizada recordaba algo a las alteraciones microscópicas que se producen en las marcas de electrocución cutáneas. El efecto morfológico se debe a la acción de las altas temperaturas sobre los tejidos (efecto térmico), similar al efecto Joule que tiene lugar de las electrocuciones. Morfológicamente, el fenómeno consiste en una necrosis de coagulación acompañada de evaporación del líquido tisular que se distingue rápidamente con las coloraciones tricrómicas debido al efecto metacromático (metacromasia= cambio de color del colorante utilizado; en este caso, paso del verde al rojo por desnaturalización de las proteínas estructurales). El parénquima pulmonar situado por debajo de la zona afectada por las altas temperaturas se encontraba formado por grandes cavidades enfisematosas, comunicantes entre sí y separadas parcialmente por gruesos tabiques de tejido fibroso que le daban un aspecto de pulmón en panal, afectado por focos bronconeumónicos; en el interior de las cavidades existía un abundante exudado fibrinoso en el que aparecían algunos leucocitos polimorfonucleares atrapados. Las redes de fibrina, teñidas de rojo por la coloración tricrómica, adoptaban una disposición tridimensional con nudos de ramificación semejantes a los que se observan en las colonias fúngicas en crecimiento, aunque la tinción para hongos resultó negativa; este aspecto morfológico de la fibrina fue atribuido a las altas temperaturas. A pesar de la destrucción tisular, en algunos bronquiolos se podía observar la existencia de negro de humo depositado sobre el epitelio. En numerosos campos microscópicos se detectaron focos de necrosis rodeados por un infiltrado muy precario de linfocitos y fibrina, por fuera del cual se encontraban abundantes células gigantes multinucleadas. La tinción con la técnica de Ziehl reveló la presencia de abundantísimos bacilos de Koch. Se estimó, durante la autopsia, que la muerte debió ocurrir unos tres días antes, a pesar de lo cual los tejidos se conservaban en buen estado para el estudio microscópico debido al efecto “fijador” de las altas temperaturas (coagulación de proteínas). La gravedad de las lesiones infecciosas junto con la ausencia de una clara respuesta celular mediada por células linfoplasmocitarias, así como los antecedentes de drogadicción del sujeto, permitían establecer un diagnóstico de infección tuberculosa grave en sujeto inmunodeprimido por SIDA, como causa de la muerte; y de asfixia vital, seguida de carbonización, como la manera de la muerte. La presencia de negro de humo constituye una buena evidencia de que la persona se encontraba viva cuando ocurrió el incendió y que vivió algún tiempo que le permitió respirar los productos de la combustión. Su ausencia no significa, necesariamente, que la persona estaba muerta cuando comenzó el incendio. Sin embargo, la ausencia de carboxihemoglobina en la sangre de una persona encontrada muerta en un incendio, o de otros productos de la combustión, tales como el cianuro y derivados del petróleo constituye una fuerte evidencia de que el sujeto estaba muerto cuando comenzó el fuego.
Fig. 1 - Superficie pleural (SP). Nótese el cambio de color respecto a las estructuras subyacentes, debido al efecto metacromático de las altas temperaturas sobre los tejidos. Tricrómico. 25 x.

Fig. 2 – Restos de negro de humo depositados sobre el epitelio de un bronquiolo, indicativo de aspiración vital de productos de la combustión (Flechas) Tricrómico. 200 x.

Fig. 3 – Aspecto de la fibrina intraalveolar constituyendo redes tridimensionales que presentan nodos muy parecidos a las yemas fúngicas en crecimiento (flechas). Tricrómico. 400 x.

Fig. 4 – Foco de necrosis pulmonar (F) rodeado por fibrina y escasos linfocitos (signo de inmunodepresión linfocitaria); en los márgenes de la lesión se encontraban granulomas constituidos por células gigantes multinucleadas ( Ü). Tricrómico. 100 x.

Fig. 5 – Detalle de los granulomas localizados en la periferia del foco de necrosis, constituidos por células gigantes (flechas). Tricrómico. 200 x.

Fig. 6 – Célula gigante multinucleada detectada en los márgenes de la lesión (asterisco). Tricrómico 400 x.

Fig. 7 – Abundantísimos bacilos de Koch, en numerosos campos de la preparación, en forma de bastoncillos de color rojo, demostrados con la técnica de Ziehl. 400 x.

ESOFAGITIS Y GASTRITIS CORROSIVA POR INGESTA DE CAUSTICOS

A. Garfia, M. Rodríguez

Paciente hembra, de unos 40 años, que ingresa en la UCI de un Hospital de referencia, en coma. Poseía antecedentes psiquiátricos y estaba en tratamiento con antidepresivos y ansiolíticos. La familia refiere ingesta de sustancia tóxica por intento de suicidio. La enferma fue sometida a hemoperfusión falleciendo por fallo multiorgánico. La autopsia puso de manifiesto los siguientes hallazgos de interés.

El cadáver desprendia, espontáneamente y a la opresión torácica, un olor que recordaba, vagamente, a esencias aromáticas de pino. Por la boca mana un líquido de color marrón. Existian las siguientes lesiones yatrógenas: gran hematoma de la fosa supraclavicular derecha que se extendía hacia la cara lateral del cuello; hematoma en la fosa supraesternal; catéter en la subclavia derecha; hematomas en pliegues de flexión de ambos brazos; catéter en la vena femoral derecha y sonda uretral. Tras la apertura de cavidades se comprueba un hemotórax a tensión en la cavidad pleural izquierda y un hemoneumoperitoneo muy extenso.

Los hallazgos específicos más significativos fueron: quemaduras de aspecto amarronado-verdoso, untuosas al tacto, en la laringe y la tráquea; hepatizaciónpulmonar; quemaduras distribuidas a todo lo largo de la mucosa esofágica, de color marrónáceo; el estómago contenía unos 30 ml de líquido espeso, de color marrón oscuro, semejante a la hematina ácida; la mucosa fúndica se encontraba especialmente afectada por la necrosis caústica, existiendo una extensa perforación gástrica con salida del contenido gástrico hacia el peritoneo y necrosis de la cápsula esplénica. En el intestino existían hemorragias parietales, segmentarias, con perforaciones focales localizadas hacia la mitad del yeyuno. La causticación es la quemadura (necrosis) de los tejidos por la acción de las sustancias caústicas (cualquier álcali, ácido mineral, sal de metales pesados, etc). Desde el punto de vista de la patología toxicológica, el estudio microscópico de los tejidos causticados permite la clasificación del agente causal como ácido o alcalino, en base al tipo de necrosis tisular detectado; los ácidos provocan una necrosis de coagulación de los tejidos- actuando de una manera similar a como lo hacen algunos fijadores como el formol- lo que provoca una rigidez tisular y una mayor resistencia a la perforación de los órganos huecos, al menos, inicialmente; si se supera la fase inicial de shock el peligro de perforación se produce entre las 48 y las 72 horas, periodo en el que el infiltrado inflamatorio polimorfonuclear está en su fase más álgida, coincidiendo con la desintegración de los tejidos necróticos –fijados- que mantenían el armazón tisular. Por el contrario, la necrosis producida por los álcalis es de tipo colicuativo, con desintegración tisular inmediata, que puede seguirse de perforación en los órganos huecos. Desde el punto de vista microscópico, el envenenamiento por ingestión de sustancias quimicas que provocan precipitación y desnaturalización de las proteinas citoplásmicas seguido, por lo tanto, de necrosis de coagulación- tal como sucede después de la ingestión de formol, hidrato de cloral, compuestos mercuriales, ácido clorhídrico, etc- origina una tal conservación tisular que la mucosa gastro-duodenal aparece conservada como si hubiese sido fijada perimortalmente; esta disociación entre la buena conservación de los órganos digestivos- que suelen sufrir una autólisis muy precoz- y la autólisis existente en los restantes órganos, dependiente directamente del intervalo postmortem, debe hacer sospechar al patólogo de la existencia de un envenenamiento, orientando así el estudio toxicológico y la sospecha de la ingestión de sustancias químicas cuyo mecanismo de acción mortal sea la coagulación y la precipitación de las proteínas citoplásmicas.En las muestras de sangre y contenido gástrico se lograron identificar diferentes terpenos,componentes normales del disolvente comercial denominado “aguarrás”. El aguarrás, es el producto resultante de rectificar el aceite esencial destilado a partir de la oleorresina de los pinos (esencia de trementina o colofonia). El aguarrás es un líquido incoloro, de olor característico y sabor picante, soluble en alcohol, éter, cloroformo y ácido acético glacial.

Foto 1 ( A, B).-

A – Muestra una importante dilatación gástrica, así como áreas oscuras en la serosa de la zona del fundus gástrico y en el epiplón.

B – A la apertura se podía observar una extensa necrosis colicuativa- hemorrágica- afectando a la mucosa esofágica, en toda su longitud, así como a la región fúndica -en la que existían varias perforaciones con paso de contenido a la cavidad peritoneal-.

CROMOPATOLOGÍA: PATOLOGIA ACROMATICA RENAL SHOCK-DEPENDIENTE.

Se trata de un cadáver, varón, de 19 años, que fue agredido en una reyerta entre jóvenes, recibiendo varias heridas por arma blanca, de localización tóracoabdominal, a consecuencia de las cuales se produjeron hemorragias muy graves que determinaron la aparición de un shock hipovolémico y la muerte del sujeto. En la autopsia se demostraron importantes colecciones de sangre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y en la cavidad torácica (hemotórax), cuyo origen se encontró en las heridas pulmonares y hepáticas provocadas por el arma. Aparte de la hemorragia, los órganos se caracterizaban por presentar una extrema palidez.

En general, el color de los órganos viene determinado por la cantidad de sangre que contienen. El color rojo de la sangre depende del contenido en hemoglobina de los hematíes. Cuando existe congestión activa, por mayor aporte sanguíneo a un determinado territorio u órgano, el color derivado de esta congestión es rojo claro, indicando una buena oxigenación de la sangre. Por el contrario, la presencia de una sangre rica en anhídrido carbónico y pobre en oxígeno en un determinado territorio u órgano, les confiere un color que se encuentra en la gama del violeta al rojo oscuro como sucede en la congestión pasiva crónica hepática o pulmonar. El color rojo cereza dependiente de una alta concentración de carboxihemoglobina ya lo hemos descrito en otro caso.

Foto 1. – Procede de un corte de riñón que demuestra la intensa palidez de la corteza(asterisco), lo cual determina una clara delimitación córtico-medular, debido a que en la medular (flecha)se definen algunos vasos. En el estudio microscópico se demostraron cambios morfológicos dependientes de riñón de shock.

CROMOPATOLOGIA : COLORACION ROJO CEREZA DE LAS VÍSCERAS.

Se trata del cadáver de una mujer, de 30 años, que fue encontrado en el cuarto de baño de su domicilio. En el interior del mismo se encontró un brasero de carbón, encendido. La causa de la muerte fue atribuida a una intoxicación por monóxido de carbono. La concentración de carboxihemoglobina en la sangre fue de un 85%. En la autopsia se encontró un intenso color acarminado de todos los órganos.

Los hallazgos de autopsia en las muertes atribuidas a una intoxicación por monóxido de carbono son completamente típicos. En los sujetos de raza blanca, la primera impresión que se tiene delante del cadáver es la de que nos encontramos con un individuo que gozaba de una salud excelente. El aspecto se debe a la coloración de los tejidos por la carboxihemoglobina. La carboxihemoglobina posee un color rojo cereza o acarminado brillante, característico, que transfiere a todos los tejidos. De esta forma, las livideces de color carmín sugieren el diagnóstico aún antes de la determinación de la carboxihemoglobina. Un diagnóstico macroscópico diferencial se tiene que realizar con los cadáveres que han estado expuestos a temperaturas bajas medioambientales, o en las cámaras frigoríficas durante mucho tiempo, y también en el envenenamiento por cianuro. En los indivíduos de raza negra el cambio de color es muy marcado en la conjuntivas, en el lecho ungueal y en la mucosa de los labios. El color rojo cereza se encuentra en todas las vísceras y persiste después de la fijación y permanencia de estas en el formol. Algunas veces se encuentran individuos intoxicados, con niveles de carboxihemoglobina por encima de un 40%, que no presentan la coloración típica de la sangre ni de los órganos. Es importante considerar aquí que las secuelas neurológicas de una intoxicación no mortal por monóxido de carbono se pueden presentar durante la fase aguda o después de un periodo de latencia variable, entre varios días y algunas semanas, durante el cual el sujeto se encuentra libre de síntomas para presentar después, al final de dicho periodo, síntomas neurológicos y psiquiátricos, entre ellos se incluyen la ceguera y fallos de memoria.

Se considera que el tiempo requerido para producir un porcentaje de saturación de la hemoglobina del orden del 80% es de 2 a 15 minutos, para una concentración de CO en el aire de un 0.50 al 1.00 %. El caso descrito es bastante desgraciado y poco habitual en un país que se considera desarrollado ya que el uso de braseros hace tiempo que creíamos que había desaparecido en España. Las fotos fueron realizadas en tejidos fijados en formol.

Foto 1 .- Corte coronal de un ovario mostrando folículos corticales en diferentes estadios evolutivos.

Foto 2.- Corresponde a un corte transversal de riñón. El intenso color acarminado de la víscera borra, casi completamente, la diferenciación córtico-medular.

Foto 3 .- Corte hepático mostrando intenso color rojo cereza.

Foto 4 .- El cerebro y las meninges aparecen intensamente coloreados.

Foto 5 .- Corresponde a un corte de pulmón.

Foto 6 .- Corazón. Nótese el color acarminado del endocardio y del endotelio aórtico.

ROTURA CARDIACA YATRÓGENA, EN MUJER JOVEN, SECUNDARIA A MANIOBRAS DE RESUCITACION CARDIOPULMONAR POST-INFARTO DE MIOCARDIO.

A. Garfia, M. Rodríguez

Circunstancias de la muerte: Mujer de 35 años, sin antecedentes patológicos de interés, que acude a un Centro de Salud de la localidad donde habita por presentar un intenso dolor precordial, irradiado a brazo izquierdo, de unos 40-50 minutos de evolución. Tras el reconocimiento de la enferma por los médicos del Servicio de Urgencias se diagnosticó un proceso catarral común y se instauró un tratamiento con un antibiótico, además de un analgésico para combatir el dolor precordial . Unas 8 horas más tarde, la paciente fue encontrada cadáver, en su cama, por una de sus hijas. Avisado el médico de guardia del Centro de Salud, encuentra a la paciente en situación de parada cardiorrespiratoria por lo que aplicó maniobras básicas de resucitación cardiopulmonar, durante dos horas, sin conseguir remontar a la paciente. En vista de la situación clínica, de parada persistente, fue avisado el Servicio de Urgencias (061), cuyo personal encuentra a la paciente en asistolia, apnea, cianosis de cara y cuello, y midriasis bilateral arreactiva a la luz; se le aplicaron maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) avanzada, con aislamiento de la vía aérea mediante intubación orotraqueal, masaje cardiaco externo, y administración de medicación intravenosa(adrenalina : 8mg ; atropina 3 mg ); la paciente continuó en asistolia y se consideró exitus letalis. El tiempo total de aplicación de maniobras fue de 2 horas 33 minutos, según el parte médico facilitado por el 061. Se llevó a cabo una autopsia forense, debido a la denuncia interpuesta por la familia por sospecha de mala práctica médica con los siguientes resultados: Cadáver del sexo femenino, de 35 años de edad cronológica, y de similar edad aparente, de constitución delgada con buen estado de nutrición. Presenta cianosis de faneras y partes acras (lechos ungueales, pabellones auriculares y mucosa labial ). Existen señales de relajación de esfínteres y venopunción terapeútica en la flexura del codo izquierdo. No se objetivan señales de violencia. Examen interno.-Los pulmones aparecían disminuidos de tamaño a causa de un importante colapso. En el saco pericárdico se visualizaba, por transparencia, la presencia de un líquido oscuro, de aspecto hemático que no se encontraba a tensión; después de su apertura se observó que contenía unos 10 ml de líquido, de aspecto sanguinolento, en el seno del cual se encuentran algunos coágulos sanguíneos. La apertura de la cavidad abdominal puso de manifiesto la existencia de una marcada congestión visceral, especialmente hepática. No se demostró la existencia de otra patología digna de mencionar. Durante la práctica de la autopsia se recogieron las siguientes muestras, que fueron enviadas al laboratorio para estudio anatomopatológico: Corazón, pulmones, hígado, riñón, bazo y páncreas, en formol. El corazón pesaba 296 g y presentaba, en la cara anterior del ventrículo izquierdo, una solución de continuidad lineal, de bordes lisos, que se extendía desde el mesocardio hasta el ápex cardiaco, de unos 3 cm de longitud (Fig. 1, A -B ). La rotura no era perforante afectando, solamente, al tercio externo de la musculatura de la pared ventricular izquierda. Los bordes de la solución de continuidad se encontraban separados entre sí por unos 2 mm y no presentaban ningún carácter de vitalidad. Se consideró la posibilidad de que se trataba de un artefacto ocurrido durante la práctica de la autopsia. El estudio microscópico puso de manifiesto la existencia de una estenosis excéntrica, ateromatosa, de la arteria coronaria descendente anterior, que provocaba una reducción, segmentaria, del calibre luminal cercana a un 75%; en la escasa luz arterial residual se detectó un trombo ocluyente, localizado sobre una placa ateromatosa - en el seno de la cual se había producido una hemorragia - probable desencadenante final de la trombosis oclusiva (Fig. 2 A). La pared arterial se encontraba infiltrada por células inflamatorias mono y polinucleares con extensión hacia la grasa epicárdica suprayacente. En la zona miocárdica ventricular cercana a los bordes de la rotura se observaban signos de isquemia tales como focos microscópicos de necrosis de miocardiocitos en “bandas de contracción”, fibras serpentiformes y adelgazadas, y respuesta inflamatoria aguda polimorfonuclear incipiente (Fig. 2B); sin embargo, los propios bordes de la herida no presentaron señales microscópicas de vitalidad. En la grasa epicárdica de la zona de rotura existían focos de infiltrado inflamatorio agudo, mediados por leucocitos polimorfonucleares y linfocitos. Las arterias coronarias derecha e izquierda y circunfleja presentaban una estenosis luminal ateromatosa que oscilaba entre un 25 y un 50%. El resto de los órganos estudiados no mostraba alteraciones dignas de interés, a excepción de un importante colapso pulmonar bilateral yatrogénico, secundario a las maniobras de resucitación cardiopulmonar.

La rotura cardiaca fue atribuida a las prolongadas maniobras de resucitación sufridas por la paciente (2 horas y 30 minutos).

Fig 1 (A-B). A. Laceración miocárdica localizadas en cara anterior de ventrículo izquierdo, cercana la ápex, que no afectaba al grosor completo de la pared ventricular izquierda B. Detalle que demuestra la ausencia de signos macroscópicos de vitalidad y el aspecto postmortal de la rotura.

Fig 2 (A-B). A. Trombosis (t) de la arteria coronaria descendente anterior, causa del dolor precordial irradiado a brazo izquierdo. B. En la cara anterior del ventrículo izquierdo, en el terrritorio dependiente de la coronaria descente anterior, distal a la zona de trombosis, existían focos de miocardiocitos afectados por la existencia de bandas de hipecontracción –el paradigma morfológico de la necrosis miofibtrilar isquémica-. Este hallazgo constituyó la base morfológica de la disminución de la resistencia tisular y, por lo tanto, de la mayor vulnerabilidad cardíaca al traumatismo yatrogénico derivado de la aplicación de maniobras vigorosas de RCP sobre el tórax.

CROMOPATOLOGIA: TROMBOS INTRACAVITARIOS CARDIACOS, AGONICOS, DE COLOR VERDE AMARILLENTO (TROMBOS ICTERICOS VERDINICOS)

A. Garfia, M. Rodríguez

La ictericia es la coloración amarillenta de la piel, mucosas, órganos internos y de la esclerótica por el trasvase de los pigmentos biliares (bilirrubina y biliverdina) desde la sangre hacia los tejidos corporales, concretamente de bilirrubina, en estados que cursan con hiperbilirrubinemia (a partir de 34 mmoles/L o 2 mg/dl de bilirrubina total en el suero). La diferente tonalidad cromática que adopta es útil para establecer el diagnóstico diferencial entre diferentes tipos de ictericia:

1 – Ictericia rubínica.- Se trata de una ictericia de tipo rojizo, casi siempre de origen hepatocelular.

2 -Icteria melanínica.- De color olivácea oscura (ictericia negra). Se trata de una ictericia, de tipo obstructivo, de larga evolución, con oxidación de la bilirrubina.

3 – Ictericia verdínica.- Es un estadio de la ictericia, subsiguiente a la ictericia rubínica, en la que la coloración de la piel mantiene un tono verdoso, resultado de la transformación oxidativa de la bilirrubina a biliverdina en los tejidos, o bien en la bilis estancada (ictericia colestática).

Se trataba de un cadáver de mujer, de 63 años, afecta de una colestasis extrahepática, por obstrucción de la vía biliar debida a un cáncer de cabeza de páncreas (cáncer periampular).

Los trombos agónicos se pueden formar rápidamente, a medida que disminuye la circulación de la sangre, inmediatamente antes de producirse la muerte. Macroscópicamente son de color amarillento o rosados, con superficie brillante y aspecto fibroso. Este tipo de trombos agónicos se originan en el vértice del ventrículo, al que se encuentran unidos, y pueden extenderse hacia la arteria pulmonar o aórtica, a través de los orificios de las correspondientes válvulas. Microscópicamente están formados, en su mayor parte, por plaquetas y fibrina, la cual se separa del lento flujo de sangre que se produce momentos antes de la muerte. Son más abundantes en el ventrículo derecho pero pueden producirse en ambos.

Foto 1- Rebanada cardiaca, realizada a la altura del mesocardio, en la que se pueden observar trombos agónicos en ambas cavidades. El ventrículo derecho se encuentra totalmente ocluido por el trombo (T). Nótese el tinte verdínico propio de la ictericia colestásica.

ROTURA CARDIACA ESPONTANEA, POSTINFARTO DE MIOCARDIO

A. Garfia, M. Rodríguez

Mujer de 70 años que presenta, unas doce horas antes del óbito, historia de malestar general que se acompaña de sudoración fría, dolor torácico, inquietud y vómitos. Después de un corto periodo de espera y al comprobarse que la sintomatología no mejora fue trasladada al Hospital, donde tras una serie de exploraciones y después de dos-tres horas le indican que puede regresar a su domicilio. La paciente, según la versión de la familia, abandona el Hospital en un taxi por no disponerse de ambulancia para el traslado. Durante el traslado y en su domicilio, el dolor torácico y el mal estado general persisten y se incrementa lo cual induce a la familia a avisar al servicio de urgencias, cuyo personal decide el traslado nuevamente al Hospital donde fallece poco tiempo después. Uno de los familiares presenta denuncia al Juzgado por mala praxis mostrando un parte de asistencia hospitalaria en donde se lee “paciente afecta de un dolor torácico inespecífico”. Se procedió a la realización de una Autopsia Médico-Legal a fin de esclarecer el diagnóstico de la causa de la muerte.

En la autopsia se hallaron cianosis facial y señales de punturas yatrógenas en ambos antebrazos. En el tórax se observó una discreta contusión de la cara interna del peto costal que fueron atribuidas a maniobras de resucitación. El examen de las vísceras torácicas demostró un hemopericardio a tensión. La apertura del saco pericárdico permitió la extracción de un gran coágulo sanguíneo que no fue pesado. En el corazón se observó una rotura de la pared anterior ventricular izquierda, cerca de la punta cardiaca. El resto de los hallazgos necrópsicos no presentaba interés respecto a la causa de la muerte. El corazón, de 387 g, presentaba un ventrículo derecho adiposo de 0,6 cm de espesor máximo, y una hipertrofia concéntrica ventricular izquierda de tipo hipertensivo, de unos 2,2 cm. En la cara anterior ventricular izquierda, a la altura del ápex cardiaco, presentaba una rotura lineal, perforante, de unos 4 cm de longitud, que se acompañaba de infiltración hemorrágica irregular de los bordes. La rotura se encontraba localizada en el trayecto final de la arteria coronaria descendente anterior. La inserción de una sonda permitió comprobar la existencia de una perforación que comunicaba la cavidad ventricular izquierda con el saco pericárdico, justificativa del hemopericardio. En la cara posterior de la aurícula derecha se localizó una hemorragia, que medía 1,5 cm de diámetro, atribuida a maniobras de resucitación. El estudio microscópico demostró la existencia de una trombosis coronaria oclusiva de la arteria coronaria descendente anterior, la cual presentaba una estenosis ateromatosa de grado marcado (más de un 75% del calibre luminal), con pequeñas hemorragias intraplacas de ateroma. En el endocardio ventricular izquierdo correspondiente a los bordes de la rotura, existían trombos murales y áreas de necrosis miocárdica subendocárdica, acompañadas de reacción inflamatoria aguda, mediada por leucocitos polimorfonucleares, indicativas de un infarto agudo de miocardio de varias horas de evolución.

1.- Aspecto macroscópico de la zona de rotura ventricular transmural, origen del hemopericardio mortal.

2.-Detalle que demuestra las características de vitalidad de la herida con la infiltración hemorrágica de los bordes y el tacto friable de la zona.

3.- Trombosis oclusiva de la arteria coronaria descendente anterior (T). Se aprecian placas (P) de ateroma, que circunscriben la capa media arterial, así como hemorragias intraplaca (H). 25x. Tricrómico.

4.-Area de rotura miocárdica. Trombo mural (TM) adherido al endocardio ventricular (flechas), afectado por un infiltrado inflamatorio leucocitario polimorfonuclear de varias horas de evolución. 100 x. Tricrómico

5.- Fibras miocárdicas subendocárdicas infartadas teñidas de color azul intenso por la coloración tricrómica (flechas). 200 x. Tricrómico.

ETIOLOGIA MEDICO LEGAL SUICIDA EN HERIDA DE DEGÜELLO

A. Garfia, M. Rodríguez

Mujer de unos 75 años de edad, con antecedentes de deterioro cognitivo y síndrome ansioso, tratados farmacológicamente, que es encontrada muerta en el cuarto de baño de su domicilio con herida de degüello que abarca todo el cuello. Bajo el cadáver se encontró un cuchillo de cocina que muy posiblemente hubiese sido el causante de las heridas. Los datos obtenidos de una inspección ocular y de la autopsia inicial llevaron a concluir precipitadamente que se trataba de una muerte de etiología medico legal homicida, lo que llevó a la detención de toda la familia, en un principio, y de solo uno de los familiares, después, acusado del delito de homicidio. Solicitada por la defensa una segunda autopsia, se estableció definitivamente una etiología suicida de la muerte. Los datos que llevaron a este diagnóstico fueron el estudio meticuloso del cuello, que presentaba múltiples heridas de características incisas, todas ellas con dirección desde detrás hacia delante, con múltiples retomas, y diferentes ángulos de los lechos, que indicaban un movimiento de vaivén de la hoja del arma e intenciones lesivas separadas en distintos actos, en contra de la opinión inicial, que sostenía un único acto lesivo con una única dirección de degüello. El estudio de las fotografías obtenidas durante la inspección ocular, especialmente de las manchas de sangre, permitió hacer una reconstrucción de los hechos que corroboraba la etiología suicida de la muerte.

Fig 1: Aspecto del degüello

Fig 2. Reseccción de la piel del cuello para estudio de las caracteristicas de las distintas heridas que componian el degüello.

Fig 3: Esquema de la herida de degüello mostrando las direcciones de los distintos cortes efectuados

NOTA: Con nuestro agradecimiento a Alejandro

ADENOMEGALIAS PERIAORTICAS EN SUJETO DROGADICTO

A. Garfia, M. Rodríguez

Varón de 30 años, adicto a la heroína, VIH +, que en el momento del fallecimiento se encontraba en tratamiento con metadona. En la necropsia se demostraron adenomegalias, de más de tres centímetros y de consistencia aumentada, que afectaban a las cadenas ganglionares preaórticas, aórtico-laterales y retroaórticas, del grupo linfático lumbar. Macroscópicamente, la aorta abdominal y segmentos de la vena cava inferior, aparecían rodeados por un manguito perivascular, segmentario, adenomegálico, que constituía una auténtica envoltura tubular periaórtica. El estudio microscópico puso de manifiesto la existencia de una linfadenitis granulomatosa caseificante; alrededor de los extensos focos de necrosis existía un infiltrado inflamatorio constituído por linfocitos y células plasmáticas, así como por células gigantes multinucleadas, escasas. La tinción, con la técnica de Ziehl-Neelsen demostró la existencia de abundantes bacilos localizados en el citoplasma de células de características macrofágicas. En los sujetos vivos, la punción aspirativa ganglionar, mediante aguja fina, ha permitido definir en el Sida un patrón denominado linfadenitis necrosante, que se caracteriza, en el examen citológico del material obtenido por punción, por la presencia de grandes cantidades de material necrótico -sobre una base granular difusa de color rosa a púrpura- con la tinción de May-Grünwald-Giemsa. El hallazgo de una linfadenitis necrosante es suficiente, en clínica, para iniciar un tratamiento con tuberculostáticos en los pacientes infectados por el VIH. Si no fuese posible la realización de la punción aspirativa, o de la biopsia, el diagnóstico diferencial con otras causas de adenomegalias, tales como: toxoplasmosis, sífilis, leishmaniasis, síndrome de Epstein-Barr, etc. se deberá realizar mediante estudio serológico excluyente, por el PPD (Mantoux) y por la búsqueda del bacilo de Koch en otros órganos (pulmón, por la asociación tan frecuente de la tuberculosis ganglionar con la pulmonar) mediante estudio en aspirado gástrico, esputo, hemocultivo y orina. En los enfermos de SIDA el PPD suele ser negativo a partir del estadio IV, independientemente de que exista tuberculosis activa. Por otro lado, la falta de cooperación entre los linfocitos T y B (secundaria a la afectación de los linfocitos CD4 por el VIH impide obtener respuestas IgM de fase aguda en las seroaglutinaciones, por lo que debe tenerse en cuenta que una serología negativa no excluye una enfermedad, en el contexto del SIDA. El Mycobacterium avium y el Mycobacterium intracellulare son dos micobacterias muy relacionadas entre sí, que se han agrupado y se conocen con el nombre común de Mycobacterium avium complex (MAC o MAI). El MAI es la micobacteria más frecuentemente encontrada en los enfermos de SIDA y la causa más frecuente de infección bacteriana diseminada dentro de este grupo. La forma diseminada de linfadenitis por MAI suele ocurrir en los estadios terminales de esta enfermedad. El MAI es una micobacteria que se encuentra en el suelo, en el agua y en las plantas y es transportada por los pájaros y los animales de las granjas. La infección humana por MAI es poco frecuente y se consideran no patógenos para el hombre u ocasionalmente oportunistas. En los pacientes inmunodeprimidos, no SIDA dependientes, la infección por MAI puede originar una respuesta granulomatosa caseificante aunque esta respuesta no es frecuente en los enfermos de SIDA, tal como sucede en este caso. El hallazgo morfológico diagnóstico es la presencia de bacilos teñidos de rojo con la técnica de Ziehl-Neelsen localizados en el interior del citoplasma de células macrofágicas. Los bacilos se tiñen , también, con la técnica de Giemsa, con el PAS, con la plata-metenamina, y con la tinción de Brown-Hoops (Hum Pathol 18: 709-714,1987. y Am J Clin Pathol 85: 233-235, 1986).

Fotos A y B.- Corresponden a cortes transversales ( A) y longitudinales (B) de la aorta abdominal. Nótese el manguito periaórtico constituído por las numerosas adenomegalias (GL) de las cadenas periaórticas lumbares.

Foto C.- Corte microscópico que demuestra la adenitis granulomatosa necrotizante. Las adenomegalias aparecen constituidas por folículos linfoides hiperplásicos que presentan necrosis central (flechas), rodeada por una corona linfoplasmocitaria mal conformada en el seno de la cual se detectan muy escasas células gigantes multinucleadas, de Langhans. Tricrómico, 15x.

Foto D.- Detalle de dos células gigantes multinucleadas. Tricrómico 400x.

Foto E.- Bacilos intracelulares demostrados con la técnica de Ziehl, en las áreas de necrosis, en forma de bastoncillos de color rojo (flechas). Tricrómico. 630 x.

MUERTE SUBITA POR HEMORRAGIA DIGESTIVA EN ADULTO JOVEN

A. Garfia, M. Rodríguez

Varón de 30 años de edad, que se encuentra trabajando, temporalmente, en la recogida de fresas de una ciudad del sur de Andalucía. Presentó, súbitamente, una hemorragia digestiva masiva, fatal, con hematemesis. No se pudieron obtener antecedentes del sujeto.
Las hemorragias son una causa frecuente de muerte rápida -aunque el intervalo de tiempo transcurrido entre su inicio y el desenlace final puede variar desde escasos minutos hasta varias horas-. La etiología de la hemorragia, en las muertes naturales, puede ser muy amplia y los lugares más afectados son, por orden de frecuencia : la cabeza, el tórax y el abdomen. Normalmente las hemorragias se producen por lesiones destructivas arteriales aunque las hemorragias mortales, de origen venoso, no son raras.
Etiopatogénicamente, las hemorragias producen la muerte por uno de los tres mecanismos siguientes:
1 – Efecto masa.- El aumento de presión originado por la sangre extravasada en el interior de un órgano vital - o sobre él -, puede causar una muerte muy rápida debido a un profundo déficit sobre la función de aquel. Ejemplos ilustrativos son la hemorragia cerebral, subaracnoidea o el hemopericardio.
2 – Sofocación - asfixia.- La inundación de la vía respiratoria por la sangre producida durante una hemorragia cataclísmica- p.e. tuberculosis, carcinoma laríngeo o bronquial, ruptura de una arteria anómala en anastómosis arterio-venosas de la pared bronquial,- son algunos ejemplos de este tipo de mecanismo mortal.
3 – Shock hipovolémico.- Aparece cuando existe una pérdida rápida, de hasta un tercio del volumen de la sangre circulante, en un sujeto adulto. En una primera fase del sangrado se produce una hemodilución, seguida de vasoconstricción y taquicardia, en un intento de mantener el equilibrio perdido entre el continente y el contenido del sistema circulatorio. Posteriormente, si la pérdida de sangre continúa, el re-equilibrio se rompe y la presión arterial cae a niveles de shock con la subsiguiente aparición de hipoxia sistémica, isquemia cerebral, miocárdica, y muerte.
Las úlceras pépticas de estómago y duodeno, junto con las várices esofágicas, son las tres fuentes más importantes de hemorragia aguda gastrointestinal fatal. En las úlceras pépticas del estómago y del duodeno la hemorragia es de origen arterial – hemorragia por diabrosis ( del griego = corrosión) es la que se observa cuando un proceso patológico corroe la pared de un vaso, desde el exterior, desgarrándose entonces aquella bajo el influjo de la presión sanguínea, tal como se observa en las fotografías). Es frecuente observar la arteria erosionada en la base, o en uno de los bordes como sucedió en nuestro caso. Las hemorragias venosas fatales suelen depender de rotura de varices esofágicas en sujetos cirróticos - con hipertensión portal de larga duración- ; sin embargo, la demostración de la fuente de la hemorragia en la autopsia es muy difícil - debido al colapso vascular postmortem-. El diagnóstico se debe sospechar ante la presencia de hemorragia digestiva y cirrosis y ser confirmado, microscópicamente, mediante la visualización de venas varicosas en la submucosa esofágica.
Las muertes debidas a hemorragia suelen ser fáciles de diagnosticar en el momento de la autopsia. La demostración de cantidades importantes de sangre en una cavidad, en el espacio retroperitoneal, o en el interior del parénquima de un órgano permiten un diagnóstico certero de la causa de la muerte así como del origen del sangrado. Cuando la hemorragia procede del aparato respiratorio o digestivo generalmente existen síntomas evidentes del acontecimiento fatal, tales como la hematemesis, la hemoptisis o la melena. Claro que si no existe salida de sangre al exterior el diagnóstico antemortem es más difícil.

Foto 1 – Corte vertical del cráter ulceroso duodenal (UL). Obsérvese la presencia de la arteria, localizada en el borde izquierdo de la úlcera y fuente de la hemorragia ( flechas).

Foto 2 – El estudio microscópico confirmó que se trataba de una úlcera (UL) péptica, así como la erosión (flechas) de la pared arterial, infiltrada por leucocitos polimorfonucleares. Existían trombos de fibrina en la luz arterial (A R).

Foto 3 – Muestra un detalle de la arteria (AR) en la zona de rotura por diabrosis (del g. corrosión). Nótese la desaparición de la capa muscular (CM), en esa zona, así como el infiltrado inflamatorio de la pared (estrellas). La flecha señala la membrana elástica interna - que ha desaparecido – en las áreas inflamadas.

Caso realizado en colaboración con el Dr. D. Francisco Clemente Botet Jiménez (Huelva).

INTOXICACION MORTAL POR ACIDO CLORHÍDRICO: EFECTOS EN EL PARÉNQUIMA Y EN LA MICROCIRCULACIÓN HEPÁTICA

A. Garfia, M. Rodríguez

Mujer de 70 años que fallece a consecuencia de ingesta masiva de ácido clorhídrico. En la autopsia se pusieron de manifiesto lesiones en hígado, bazo, epiplon mayor y estómago, el cual presentaba varias perforaciones y necrosis colicuativa de la pared. La paciente fue ingresada en un Hospital a las 19 horas del día de autos y falleció a las 20,30 horas. Las lesiones tenían, por lo tanto, una data de una hora y treinta minutos post-ingesta del ácido.
Macroscópicamente, el hígado era de color amarillento y presentaba al corte extensas áreas de color achocolatado de morfología arboriforme, que asemejaban telangiectasias del patrón vascular hepático normal (portal - sinusoidal - centrolobulillar - interlobulillar). Microscópicamente, a pequeño aumento, destacaban múltiples zonas de dilatación sinusoidal repletas de sangre, localizadas entre el sistema venoso portal y las venas centro e interlobulillares. Las áreas más intensamente afectadas por el cambio telangiectásico eran las zonas portales.
El efecto tóxico patológico adoptaba una distribución intrahepática que remedaba a lo que sucede en la economía después de la ingestión de un xenobiótico (lesión de entrada-lesión de salida). La puerta de entrada del ácido por el sistema “porta hepático” determinó en éste las lesiones más importantes, que se encontraban distribuidas en torno a los sinusoides periportales. El cambio patológico ectásico se acompañaba de compresión severa de los hepatocitos circundantes, los cuales quedaban reducidos a una delgada lámina citoplásmica en forma de media luna. Fuera de las áreas ectásicas, numerosos hepatocitos poseían un citoplasma cargado con una macrogota lipídica (esteatosis macrovesicular). No poseemos antecedentes de posible adicción al alcohol. En algunos focos ectásicos se encontraban acúmulos de leucocitos polimorfonucleares eosinófilos.
Es importante señalar la existencia de una falta de apetencia de los tejidos por las coloraciones histológicas por lo que se necesita una prolongación importante de los tiempos de tinción habituales.

Foto 1 A – Aspecto macroscópico del corte hepático. Áreas de color achocolatado, de disposición arboriforme y fuertemente dilatadas, que siguen el patrón vascular intrahepático, con inicio en los espacios porta.

Foto 1 B – Aspecto microscópico de las lesiones a pequeño aumento. EP: espacio porta. Distribución arboriforme y periportal de las lesiones ectásicas, que sugiere un efecto gradiente del ácido desde el espacio porta hacia los sinusoides.

Foto 2 A – Detalle del foco ectásico en localización paraportal. EP: espacio porta. Acúmulos leucocitarios en el seno de algunos sinusoides dilatados (flechas).

Foto 2 B – Detalle de un foco ectásico (micropeliótico). Los sinusoides se encuentran dilatados y repletos de sangre y los hepatocitos circundantes constituidos por una delgada lámina hepatocitaria (atrofia por compresión) en forma de media luna.

Foto 3 A.- Detalle de la dilatación y estasis sanguíneo de una vena portal que presenta forma de botella.

Foto 3 B.- Abundantes leucocitos polimorfonucleares, tanto en el interior de la vena (V) como en los sinusoides ectásicos (flechas).